Inom Landstinget i Östergötland har man rannsakat sig själva och tagit reda på vad just deras vårdskador beror på. Mellan 2003 och 2006 granskades 118 incidenter, varav nära 50 hade lett till att patienten avlidit.

Resultatet visade att var tredje vårdskada berodde på dålig kommunikation inom personalen, som exempelvis vem som egentligen var patientansvarig läkare.

Hierarkier

Chefläkare Johan Elfström på Universitetssjukhuset i Linköping, som ledde studien, hävdar att enkla missförstånd som skadat patienter har kunnat uppstå på grund av prestige, hierarkier och cementerade yrkesroller.

"Opereras inte på fel sida"

På patientskadeenheten vid Linköpings universitetssjukhus vet man att det går att arbeta bort misstag som gjort att patienter farit illa eller avlidit. Sjukhuset har nämligen ändrat en del rutiner för att undvika just missförstånd och luckor i kommunikationen.
- Det har i alla fall eliminerat risken för att patienten ska opereras på fel sida, eller att man skulle operera fel patient, säger Camilla Sturnegk, vårdenhetschef vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Startkontroll

Före operationsstart görs en så kallad startkontroll, när man går igenom vem patienten är och vilken operation som ska göras.

Ute på vårdavdelningarna har man organiserat om i läkemedelshyllorna för att få bort risken för förväxlingar och personalen kontrollerar varandra innan läkemedel delas ut till patienterna.

Chefläkaren Christer Andersson, också han på Universitetssjukhuset i Linköping, vill framförallt få personalen att anmäla alla avvikelser och riskmoment man upptäcker, men han möter fortfarande misstänksamhet och motstånd.

– Många kanske tycker att man anmäler kollegor, men det handlar ju om patientsäkerhet, säger han.

Reporter:
Jonas Berg
Research;
Maja Lundbäck
Foto:
Robert Eriksson
Pär Eliasson
Chris Sonesson
Grafik:
Johan Oijens
Redigering: Pär Eliasson