Inspektionen för vård och omsorg, IVO, riktar nu skarp kritik mot BB Sophia i sin undersökning av orsakerna till att en 37-årig kvinna dog i samband med en förlossning i augusti 2014. http://www.ivo.se/nyheter/2015/patient-fick-inte-ratt-riskbedomning-infor-och-under-forlossningen/ IVO kritiserar BB Sophia på flera punkter i omhändertagandet av kvinnan, bland annat för att det inte gjordes en riskbedömning av henne när hon anlände till förlossningskliniken. Framför allt är IVO kritiskt mot att vårdteamet inte uppmärksammade att kvinnan drabbades av cirkulationskollaps i ett akut skede av förlossningen. Detta ledde till så svåra hjärnskador för kvinnan att hon avled sex dagar senare.

Kritiken bekräftar den granskning som Kalla fakta gjorde redan i juni i år (10/6 2015) av fallet. Kalla fakta kunde då visa att ingen i personalen i förlossningsrummet – två läkare, tre barnmorskor och en undersköterska – reagerade på att kvinnan slutade andas i ett mycket kritisk skede av förlossningen. Barnet hade fastnat med ena axeln på väg ut, en allvarlig komplikation som är livshotande för barnet, men normalt sett inte för mamman.

Kalla faktas granskning visade vidare att orsaken till att personalen inte reagerade på att mamman var medvetslös var att man sannolikt drabbats av kognitiv fixering, ett känt riskfenomen när det gäller säkerhetforskning inom flygbranschen och sjukvården. Personalen var således fixerad vid att få ut barnet och försummade att samtidigt kontrollera kvinnans tillstånd. Kalla fakta kunde också visa att kvinnans make försökte göra personalen uppmärksam på att kvinnan slutade att andas, men att ingen i personalen reagerade, trots att signalerna uppfattades av flera av dem. Även en person i personalen uppfattade kvinnans tillstånd utan att reagera.

Redan inför öppnandet av BB Sophia varnade Sveriges intensivvårds- och anestesiläkare, SFAI, för att säkerheten på BB Sophia var bristande. Skälet var att SFAI ansåg att personalen på den renodlade förlossningskliniken BB Sophia inte skulle få tillräcklig träning i att hantera livshotande komplikationer eftersom så allvarliga komplikationer är relativt sällsynta vid förlossningar. SFAI krävde därför att BB Sophia skulle läggas i ett akutsjukhus där det finns närhet till intensivvårdsavdelning med daglig hantering av akuta och livshotande tillstånd. BB Sophia avvisade kritiken, bland annat med hänvisning till att man på BB Sophia tränar personalen regelbundet och att det finns intensivvårdsresurser i form av relevant apparatur på kliniken.

IVO riktar nu skarp kritik mot BB Sophia för att vårdteamet i den akuta situationen brast i kommunikation, samverkan och ledning av arbetet och menar att det var orsaken till att ingen i personalen reagerade på att kvinnan fick en cirkulationskollaps under minst fem minuter.

Till Nyheterna, TV4, säger den avlidna kvinnans make, Per Bodén, att han är lättad över resultatet av IVO:s granskning och att den stämmer överens med hans egen uppfattning om vad som skedde.

”Jag är lättad. Jag var med när det hände och IVO har förstått hur det gick till. Det har varit viktigt för mig att få det här utrett. För min dotters skull, som aldrig fick träffa sin mamma. Men också för min frus skull och för hennes familj.” http://www.tv4.se/nyheterna/klipp/skarp-kritik-mot-bb-sophia-3233541